Articole

INTERVENŢIA PSIHOTERAPEUTICĂ INTEGRATIVĂ ÎN TULBURAREA DE ANXIETATE  GENERALIZATĂ

Psih. Mara PRICEPUTU;  Psih. Győrgy GÁSPÁR

Strategia psihoterapeutică integrativă include mai multe niveluri considerate semnificative atât în dezvoltarea clientului, cât şi în intervenţia asupra GAD: contextual-experienţele de viaţă, cognitiv, emoţional, fiziologic şi comportamental, interacţiunea dintre acestea putând produce şi explica tulburările mentale, fizice şi psihosomatice, precum şi starea normală.

În lucrarea de faţă ne propunem să prezentăm strategia psihoterapeutică integrativă de scurtă durată, 10-12 şedinţe. Abordarea începe cu identificarea aspectelor conştientizate şi a celor cognitiv– comportamentale urmând ca, pe parcurs, să evidenţiem şi aspecte inconştiente relevante pentru obiectivele psihoterapeutice.

Taxonomia nivelelor:

1 Nivelul contextual-experienţele de viata sereferă la istoricul de viaţă al clienului şi include toate acele situaţii de viaţă, cu precădere negative, care au influenţat dezvoltarea unor patternuri cognitive (scheme cognitive) şi comportamentale care, în prezent, reprezintă un mecanism automat de selecţie şi procesare a stimulilor din mediu. Este strâns corelat cu nivelul cognitiv, pe care, de altfel, îl şi defineşte.

2 Nivelul cognitiv se referă la procesările informaţionale şi la conţinutul acestora. Există două tipuri de procesări informaţionale: conştiente şi inconştiente. Procesările informaţionale conştiente se referă la conştientizarea şi verbalizarea conţinutului mental şi al procesărilor informaţionale. Procesările informaţionale inconştiente se referă la faptul că nu putem verbaliza conţinutul mental şi procesările informaţionale şi că nu suntem conştienţi de existenţa acestora. Nivelul cognitiv determină calitatea nivelului emotional.

3 Nivelul comportamental se referă la ceea ce, în psihologie, este denumit comportament operant. Comportamentul operant este reprezentat, în special, de comportamentele motorii învăţate, aflate sub control voluntar.

4 Nivelul fiziologic-biologic se referă la toate modificările ce au loc în organismul nostru, la nivel fiziologic şi anatomic. Modificările la nivelul sistemului nervos vegetativ generează intensitatea stării noastre subiective / emoţionale.

5 Nivelul emoţional-subiectiv se referă la trăirile subiectului şi la descrierile pe care acesta le face propriei stări: pozitivă, negativă sau neutră. Mai mult, acesta se referă la etichetele verbale ale stării emoţionale (ex. „mă simt anxios / dezamăgit / ruşinat” etc.).

Pentru o mai bună comprehensiune a procesului psihoterapeutic, strategia de intervenţie integrativă este prezentată sub forma unei intervenţii unitare şi specifice la fiecare nivel, dar în practică psihoterapeutul va utiliza o intervenţi paralelă adaptată la nevoile clientului şi la situaţia particulară a acestuia.

Investigarea psihologică:

Interviul clinic integrativ vizează dobândirea de informaţii şi înţelegerea funcţionării psihologice a clientului sub toate aspectele sale: cognitiv, comportamental, emoţional, fiziologic-biologic, relaţional, contextual, conştient şi inconştient. Obiectivul diagnostic al interviului integrativ urmăreşte identificarea simptomelor, clarificarea şi analiza acestora şi implicit cunoaşterea şi înţelegerea funcţionării psihologice. Interviul are efect terapeutic imediat, prin verbalizarea şi exteriorizarea trăirilor, producandu-se o reformulare şi clarificare a ceea ce trăieşte, prin faptul că îşi pune în ordine lumea interioară, în gânduri, găseşte raspunsuri la unele intrebări, îşi clarifică mai bine situaţia în care se află. Funcţia de chatarsis a interviului se produce prin exteriorizarea sentimentelor, a fanteziilor, a gândurilor copleşitoare şi a stărilor ce decurg din scenariile şi discursurile interioare necontrolabile. Permite creearea unei bune relaţii între psihoterapeut şi client prin elementele diagnostice pe care le oferă şi cadrul securizant de înţelegere şi suport creat de terapeut. Un interviu clinic integrativ complet orientează strategia terapeutică.

Interviul începe cu o discuţie despre lucruri care îl pun pe client într-o poziţie confortabilă, de încredere şi siguranţă. Aceasta duce la scăderea anxietăţii  şi apare posibilitatea de a intra în comunicare cu terapeutul. Se solicită clientului prezentarea istoricului stării anxioase- debutul şi evoluţia acesteia (de când au început; de când a observat aceste modificări; în cazul în care pacientul are dificultăţi în a-şi reaminti debutul, este ajutat cu amorse: concediu, ziua de naştere etc.). Urmărim succesiunea evenimentelor şi manifestărilor pentru înţelegerea contextului psiho-socio-familial, aspecte ale stării de sănătate şi gradul de afectare a calităţii vieţii. Interviul psihologic integrativ poate fi dublat şi de o investigare obiectivă prin teste psihologice: SCID; scala de anxietate Hamilton; CAS; etc.

Cadrul terapeutic integrativ: relaţia terapeutică, obiectivele  şi procesul motivaţie-implicare a clientului în întregul demers.

Relaţia terapeutică – este caracterizată ca o alianţă de lucru şi este descrisă ca o atitudine caldă, colaborativă şi de încredere a clientului faţă de terapeut, determinată de speranţa clientului că simptomatologia va fi eliminată şi de acceptarea necondiţionată a clientului de către terapeut. Ea poate reduce anxietatea clientului, ceea ce reduce la rândul său simptomatologia, furnizând clientului o nouă experienţă emoţională şi oportunitatea de a diferenţia între trecut şi prezent (Bergin & Garfield, 1994). “ (Evans şi Gilbert, 2000) accentuază importanţa pacientului ca arhitect al schimbarii în aceeaşi măsură în care consideră indispensabilă calitatea contribuţiei terapeutului la dezvoltarea relaţiei de lucru. „Procesul terapeutic este văzut ca un efort comun şi fiecare relaţie terapeutică este unică prin calităţile sale diadice”.

Crearea cadrului terapeutic – relaţia terapeutică (Richard G. Erskine, Rebecca L. Trautmann, Transactionalm Analysis Jurnal, vol.26, nr.4, october 1996,p 316-328. (“Metode ale unei psihoterapii integrative”):

Terapeutul se conectează la client acceptând realitatea subiectivă a acestuia. Lucrează în cadrul ei şi abordează, cu respect, toate informaţiile venite de la acesta, inclusiv mecanismele de aparare şi vulnerabilităţile, manifestă empatie, este (fie totul la prezent, manifestă, este sensibil… îi vorbeşte…fie la gerunziu manifestând, fiind, percepând, simţind) sensibil şi percepe / simte din trăirea şi experienţa clientului si ii vorbeste despre aceasta.

Tehnica de lucru este aplicată în ritmul clientului pentru ca acesta să poată procesa experienţa din cabinet (informaţia, trăirea şi lupta interioară, gândurile care se declanşează în procesul terapeutic). Psihoterapeutul identifică elementele jenante pe care clientul le trăieşte şi îl asigură că îl acceptă aşa cum este şi că nu va fi respins. În această etapă, terapeutul surprinde ritmul clientului pentru a expune şi depăşi situaţia / subiectul / momentul / problema..

Calităţile terapeutului, cum ar fi profesionalismul, autenticitatea, implicarea acestuia, sincer, în relaţia terapeutică, creează unitatea relaţiei ca un tot coerent complet – complex – funcţional. Comunicarea nonverbală confirmă, validează şi regleaz afectul clientului. Terapeutul are capacitatea de a se adapta la ”nivelul de dezvoltare al funcţionării psihologice a clientului”,  observând comunicarea cu acesta.

Intervenţia la nivelul contextual şi al experienţelor de viaţă

Obiective: Identificarea elementelor legate de contextul istoriei personale sau de contextul prezent care generează starea de anxietate; acceptarea celorlaţi fără a-i judeca; dobândirea abilităţilor interpersonale necesare unei bune adaptări sociale (îmbunătăţirea asertivităţii, abilităţilor de comunicare, sociale şi de relaţionare).

Tehnici propuse: genograma, tehnici proiective, evaluarea schemelor cognitive (YSQ) dezvoltate ca rezultat al experienţelor de viaţă, jocul de rol, tehnica fotografiilor, povestire, asociaţie liberă, interpretarea viselor, analiza modelului relaţional, tehnici de adaptare socială.

Majoritatea persoanelor diagnosticate cu GAD manifestă o tendinţă de îngrijorare în raport cu diferite aspecte ale vieţii (foarte rare sunt cazurile în care îngrijorările vizează unul, maxim două domenii de funcţionalitate). La întrebarea „ce anume vă îngrijorează?” clienţii cu GAD vor răspunde „mă îngrijorez în relaţie cu orice”.

În continuare prezentăm câteva domenii comune care prezintă surse de îngrijorare pentru clienţii cu tulburarea de anxietate generalizată: (1) performaţa în muncă sau la şcoală ( îngrijorări legate de pierderea locului de muncă sau a unui examen, etc); (2) activităţi casnice ( îngrijorare excesivă pentru incapacitatea de a finaliza totul la timp); (3) resurse materiale şi financiare (îngrijorarea de a nu da faliment sau a fi în incapacitate de achitare a utilităţilor, facturilor); (4) sănătate şi protecţia propriei persoane (frica de a nu fi virusat sau contaminat); (5) sănătatea şi siguranţa membrilor familiei şi a prietenilor (îngrijorări legate de sănătatea copiilor); (6) relaţionare (frică nejustificată legată de faptul că soţul / soţia este nefericit / ă); (7) alte domenii mai puţin relevante (îngrijorare legată de lipsa unui spaţiu pentru parcare în drum spre serviciu).

Un procent semnificativ dintre clienţii diagnosticaţi cu GAD, vorbesc despre experienţe timpurii de viaţă în care se aflau în incapacitate de utilizare eficientă a mecanismelor de coping, mediu familial saturat în probleme precum sănătatea, consum de alcool, cămin lipsit de grija părintească or părinţi extenuaţi de muncă (Roemer si colab. 1999).

Sistemul de credinţe, format în această perioadă, încurajează cogniţiile de tipul că ceva rău / indezirabil se poate întâmpla în orice moment (Borkovec 1994, Davey şi Tallis 1994) şi favorizează  dezvoltarea unor personalităţi de tip evitant şi dependent. Cogniţiile şi credinţele clienţilor pot fi influenţate şi de nivelul de dezvoltare cognitivă la care se află copilul în momentul în care este expus la stresori sau evenimente ameninţătoare de viaţă. O gândire imatură poate determina copilul să-şi supraestimeze responsabilităţile prin a identifica soluţii pentru problemele părinţilor / adulţilor.

O analiză asistată a stadiilor de dezvoltare ale clientului şi a experieneţelor de viaţă ale acestuia, oferă un cadru potrivit atât pentru etapa de investigare psihologică, cât şi pentru abordarea psihoterapeutică a următoarelor nivele. Clientul înţelege mecanismul de dezvoltare al anxietăţii (reduce astfel simptomatologia pentru că pacientul îşi înţelege tulburarea, astfel încât anxietatea determinată de incontrolabilitatea şi neînţelegerea simptomelor este eliminată şi se accentueză speranţele şi expectanţele de recuperare/efect placebo) şi va discrimina între factorii care au contribuit la dezvoltarea simptomatologie (explicaţia terapeutică). Prin această analiză ne propunem o diferenţiere între client şi anxietate, asigurând astfel o depatologizare/normalizare a clientului şi o creştere a aderenţei la terapie.

Intervenţia la nivel cognitiv şi comportamnental

Obiective: nivel cognitiv:  îmbunătăţirea abilităţilor de rezolvare de probleme; modificarea credinţelor auto-distructive şi rigide; restructurarea distorsiunilor cognitive şi a gândurilor negative care provoacă îngrijorările; analiza discursului interior care întăreşte / meţine îngrijorările; sporirea gândirii flexibile şi realiste; creşterea auto-acceptării; modificarea credinţelor care scad toleranţa la frustrare sau durere (de exemplu, de la „nu pot să suport asta” la „nu îmi place, dar sunt dovada vie că pot suporta”). Informarea corectă şi corectarea informaţiilor incomplete şi /sau greşite; dificultăţi de concentrare şi blocaj, cauzate de frică.

nivel comportamental: încetarea comportamentelor care sunt distructive şi nedorite (incetarea evitărilor inutile sau iraţionale); restructurarea comportamentală (a începe să folosească comportamente eficiente pentru atingerea realista a  scopurilor terapeutice şi de viaţă); autocontrolul comportamentelor determinate de gândurile de îngrijorare (evitarea, autoizolarea, reacţiile exagerate la diverse situţtii de viaţă, irascibilitate, agitaţie comportamentală).

Tehnici propuse: monitorizarea, restructurarea cognitivă, explicaţia funcţională, management comportamental, psihoeducaţia, evaluarea îngrijorărilor, analiza perspectivelor, prescripţiile comportamentale, scaunul gol, prescripţii paradoxale, tehnici pentru dezvoltarea managementului  deciziei şi riscului, tehnici de control a  manifestărilor comportamentale cauzate de îngrijorări.

Intervenţia la nivel cognitiv şi comportamental implică şi psihoeducaţia clientului pentru a deveni mai conştient de credinţele anxiogene pe care să le înlocuiască cu un set de gânduri şi predicţii mai realiste.

Tehnica monitorizării

Identificarea simptomelor prin utilizarea şi analizarearegistrelor de monitorizare a fricilor şi îngrjorărilor. Clientul primeşte ca sarcină să  consemneze, în scris, anxietatea şi manifestările ei: când apar, în ce moment al zilei, în ce loc, cum se manifestă, cât durează, în prezenţa cui apare etc. Astfel, la momentul stărilor anxioase, se produce distragerea atenţiei, concentrându-se asupra stării şi analizei. Această monitorizare facilitează descrierea tabloului de manifestări, a mecanismului de funcţionare şi oferă un prim cadru pentru intervenţie.

În etapa de monitorizare a activităţilor li se cere clienţilor să noteze ce au facut în cursul zilei şi să evalueze gradul de satisfacţie şi plăcere, precum şi nivelul calitativ al realizării activităţii cu scoruri de la 1-10. Aceste monitorizări  sunt utile pentru a evalua sfera de influenţă a anxietăţii şi măsura în care aceasta a afectat viaţa clientului (în plan personal, profesional, social etc.).

Tehnici de restructurare cognitivă

Ele vizează modificarea cogniţiilor dezadaptative. Altfel spus, problema psihologică generatoare de distres rezidă în modul eronat în care subiectul interpretează situaţiile din realitate, interpretare care intră în discrepanţă cu aşteptările şi dorinţele subiectului. Tehnicile de restructurare cognitivă modifică modul în care clientul interpretează realitatea reducând discrepanţa cognitivă şi, în consecinţă, distresul.

Management comportamental

Orice comportament este determinat de antecedente (1. stimuli externi; 2. stimuli interni- modificări fiziologice, subiective; 3. prelucrări informaţionale) şi este menţinut de consecinţele sale (1. întăriri pozitive; 2. întăriri negative; 3.pedepse). Pentru a îmbunătăţi un comportament, trebuie făcute modificări la nivelul antecedentelor şi consecinţelor acestuia. Altfel spus, orice comportament este determinat de procesări informaţionale amorsate de stimuli externi sau interni şi este menţinut de consecinţele sale. Accelerarea sau decelerarea unui comportament este, natural şi automat, însoţită de decelerarea, respectiv accelerarea, comportamentului opus. În terapie urmărim o decelerare a comportamentului dezadaptativ (evitarea contactelor sociale) însoţită de accelerarea unui comportament adaptativ (implicarea în activităţi plăcute generatoare de emoţii pozitive). Acestă tehnică poate fi adaptată în funcţie de repertoriul comportamental al clientului.

Evaluarea şi managementul îngrijorărilor

Îngrijorarea este adesea asociată cu două categorii de cogniţii. În prima categorie sunt incluse gândurile care prezintă o tendinţă de supraestimare / exagerare a probabilităţii de a se întâmpla ceva rău. A doua categori include gânduri care supraestimează / exagerează  nivelul de indezirabilitate a evenimentelor negative care se pot produce („cât de rău va fi dacă…”) chiar dacă, în realitate, acea situaţie este probabil să fie gestionată într-o manieră constructivă.

Pentru o intervenţie eficientă este indicat să recurgem la o evaluare a gradului de acurateţe a credinţelor clientului. Acest proces include adresarea unui set de întrebări care facilitează o evaluare cât mai realistă a situaţiei. Prezentăm, în tabelul 1., câteva gânduri anxiogene şi un set de întrebări care pot determina o schimbare la nivel cognitiv.

GÂNDURI ANXIOGENE:

  • „Voi pica la acest examen”;
  • „Nu m-am pregătit suficient de mult pentru acest examen”;
  • „Nu cunosc tematica din care se va da acest examen”;
  • „dacă pic la acest examen, nu voi intra niciodata la facultate şi nu voi realiza nimic în viaţă”.

 

ÎNTREBĂRI DE EVALUARE:

  • Poţi să fii sigur că nu vei promova acest examen?
  • La examenul trecut, pentru care ai fost îngrijorat, care a fost rezultatul?
  • Ai studiat mai puţin decât de obicei pentru aceste examene?
  • Ce se va întâmpla cu adevărat dacă pici la examen?
  • Pot să aibă rezultatele la un singur examen un impact atât de mare asupra întregii tale vieţi?
  • Este posibil ca un singur examen să ruineze întreaga viaţă a unui om?


Tabel nr.1 (gânduri anxiogene şi întrebări de evaluare)

Analiza perspectivelor

Adesea, este mult mai uşor să soluţionam îngrijorările celorlalţi decât pe ale noastre. O tehnică eficentă pentru management al îngrijorărilor este schimbul de rol, în care clientul este încurjat să dea sugestii unui prieten care are îngrijorări asemănătoare.

Prescripţiile comportamentale / temele pentru casă

Prescripţiile comportamentale sau „ajutorul de sine” reprezintă o parte esenţială în intervenţia la nivel cognitiv-comportamental în tulburarea de anxietate generalizată. Oferă numeroase oportunităţi pentru psihoterapie, în scopul extinderii şi  realizării acesteia şi în afara cabinetului. Oferă, de asemenea, un cadru pentru creşterea motivaţiei clientului şi, implicit, a şanselor de schimbare / recuperare / adaptare. Temele de casă oferă clenţilor oportunitatea de a pune în practică ceea ce s-a dezvoltat şi abordat în cadrul şedinţelor psihoterapeutice. Experimetând noi cogniţii, comportamente sau reacţii emoţionale clientul poate trăi, „în realitate”, ceea ce părea abstract în timpul dialogului psihoterapeutic.

Intervenţia la nivel fiziologic- biologic

Obiective: gestionarea manifestărilor, nevoilor şi proceselor fiziologice-biologice-corporale prin tehnici de identificare a manifestărilor în corp, îmbunătăţirea şi controlul acestora (tensiune musculară, mâini umede, senzaţia de sufocare, leşin, ameţeală, greaţă, valuri de caldură / frisoane, dificultăţi de deglutiţie, palpitaţăţii, tahicardie, insomnii); identificarea senzaţiilor pozitive şi negative; îimbunătăţirea pragurilor de toleranţă la durere şi alţi stimuli;

Biologic: o alimentare corecta si mai multă mişcare; încetarea abuzului de substanţe; medicaţie numai atunci când este indicat.

Tehnici propuse: tratament medicamentos, tehnici de relaxare (relaxarea progresivă Jacobson, tehnica biofeedback, hipnoza, exersarea concentrării pe senzaţii, program pentru un stil de viaţă sănătos.)

Taratmentul Medicamentos- psihomedicamentaţia

În tratarea GAD este de dorit colaborarea între specialişti psihiatru-psihoterapeut pentru obţierea unui rezultat optim în timpul cel mai scurt.

Primele medicamente uzitate în intervenţia fiziologică la nivelul GAD au fost benzodiazepinele (numite şi tranchilizante) adiministrate în paralel cu medicamentaţia pentru relaxarea musculaturii şi tratarea insomniilor. Benzodiazepinele includ medicamente precum diazepamul (Valium), lorazepam (Ativam), alprazolam (Xanax), clonazepam (Rivotril) şi altele. Aceste medicamente îşi fac efectul foarte repede şi declanşează o stare de linişte şi calm.

Trainingul de relaxare

Îngrijorările cronice pot fi reduse prin utilizarea a diverse tehnici de realaxare. Relaxarea musculară progresivă implică însuşirea unor modalităţi de relaxare a musculaturii corpului pentru a reduce starea de tensiune, stres şi anxietate. O altă tehnică de relaxare este imageria dirijată, dar pot fi utilizate şi exerciţii de meditaţie şi diferite training-uri de conştientizare. În final se ajunge la o respiraţie controlată care ajută persoană să ajungă la o stare mai relaxată.

Tehnicile de relaxare induc modificări şi la nivel biologic prin modificarea balanţei neurovegetative, în sensul echilibrării acesteia şi scăderii dominanţei sistemului nervos vegetativ simpatic. Acest fapt este benefic, în sensul că reduce parametrii psihofiziologici ai stresului şi anxietăţii cu impact pozitiv asupra recuperării.

Intervenţia la nivel emoţional

Obiectiv: gestionarea sentimentelor neplacute (frica, teama, tristete, vinovatii, rusine,) si sporirea trăirilor pozitive; abreactia (de exemplu trairea si repovestirea experientelor si emotiilor traite).

Tehnici propuse: conceptualizarea emoţiilor; recunoaşterea, identificarea şi acceptarea emoţiilor; exprimarea furiei, managementul anxietatii, identificarea sentimentelor.

Ceea ce experimentăm ca mulţumire, tristeţe, îngrijorare, bucurie, furie, frică sau regret rezultă din combinaţia inedită între felul în care gândim, modul în care ne comportăm şi modificările biofiziologice care au loc în corpul nostru atunci când ne confruntăm cu o situaţie nouă de viaţă. Emoţiile reprezintă variabile dependente sau etichete cu care noi descriem o suită de modificări survenite la mai multe nivele (David, Holdevici, Szamoskozi, şi Băban, 2000).

Rolul conceptualizării emoţiilor, în cazul tulburări de anxietate generalizată, este subiectul a numeroase cercetări din domeniul clinic. Un interes specific a primit constructul cunoscut drept „alexitimie”, adică, deficitul de recunoaştere sau de identificare a propriilor emoţii. Alexitimia este un deficit în recunoşterea emoţiilor sau a identificării situaţiilor care pot genera emoţii. (Taylor, Bagby, şi Perker în 1997). Fiecare nivel al anxietăţii poate fi corelat pozitiv cu alexitimia (Watson, 2003; Alda Olariaga, şi Juaniz 2004).

Reunoaşterea, identificarea şi diferenţierea emoţiilor reprezintă un pas important în procesarea lor. Leahy (2001, 2003) propune un model al schemelor emoţionale, identificând un set de interpretări şi strategii individuale activate atunci când simţim o emoţie negativă. O dată ce a fost activată o emoţie, primul pas este îndreptarea atenţiei asupra ei. Acest prim pas poate să includă atât observarea emoţiei, cât şi identificarea acesteia, proces care se află la baza alexitimiei. Desigur, nu doar o singură emoţie poate fi activată, totul depinde de complexitatea primului pas. Al doilea pas poate include emoţia şi evitarea cognitivă a emoţiei, materializată prin disociere, lipsă de chef sau consum de alcool (substanţe).

Modelul schemelor emoţionale permite clinicianului să identifice „teoriile despre emoţii” ale clientului, precum şi examinarea gândurilor intruzive, imaginilor traumante recurente, originea îngrijorărilor sau semnificaţia simptomelor de panică (Resick, 2001; Wells 2002).

Teoriile individuale despre emoţii pot să contribuie la exacerbarea emoţiei negative. Un client care crede că explicaţia îngrijorărilor este incomprehensibilă, de asemenea, va crede că nu există nicio posibilitate de apărare / coping.

Leahy (2007) propune un model de scheme emoţionale specifice indivizilor cu GAD, în baza căreia o emoţie poate fi interpretată în trei feluri distincte în funcţie de client. Indivizii care îşi identifică o emoţie (tristeţe) şi sunt capabili să o controleze, să o verbalizeze şi să valideze experienţa sunt mai puţini predispuşi la menţinerea stării de tristeţe. Contrar acestora, indivizii care recurg la evitare cognitivă şi emoţională, vor dezvolta mecanisme de coping ineficiente (consum de alcool, lipsa de chef etc.), dezvoltând, ulterior, credinţe de genul că emoţiile negative nu pot fi controlate sau suportate şi generând procesul de îngrijorare sau ruminare (în cazul depresivilor). O a treia categorie de indivizi este a celor care pot percepe emoţiile drept incomprehensibile, de neacceptat, ruşinoase, şi recurg la minimalizarea acestora. Şi această interpretare disfuncţională contribuie la apariţia îngrijorărilor şi prelungirea stării negative.

Scopul intervenţiei, la nivel emotional, este conştientizarea importanţei trăirii, exprimării şi acceptării emoţiilor. Intervenţia integrativă, la nivel emoţional, include conceptualizarea următoarelor dimensiuni: validare, comprehensiune, vină şi ruşine vs. îndreptăţire, simplitate vs. complexitate, controlabilitate vs. acceptare, aplatizarea afectivă, raţionalitate vs. refuz-emoţional, durata emoţiei, raportarea la majoritate,  ruminaţii vs. stil de gândire, exprimare.

CONCLUZII

Intervenţia psihoterapeutică integrativă este o strategie comprehensivă, sistematică şi flexibilă care permite psihoterapeutului o abordare multinivelară a problematicii şi conferă un cadru de aplicare a tehnicilor de intervenţie într-o manieră ajustată nevoilor specifice clientului.

Strategia de intervenţie propusă pentru tulburarea de anxietate generalizată este specifică psihoterapeuţilor care îmbrăţişează, în practică, paradigma „scientist-practitioner” (cercetător-practician) şi care sunt capabili să abordeze, monitorizeze, evalueze şi să testeze cele mai recente teorii ştiinţifice cu proprii clienţi.

În practica noastră abordăm, în mod personalizat, toate nivelurile specifie procesului integrativ (context, cogniţii, emoţii, modificări fiziologice şi comportamente) sau discriminăm între ele în funcţie de nevoile clientului. Ne-am propus aici aminitrea a unor aspecte ale unei strategii terapeutice integrative subiectul necesitant o abordare comlexa si completa. Elementul de noutate propus de noi, în această lucrare, este reprezentat de abordarea nivelului contextual ca dimensiune de impact în viaţa şi funcţionalitatea clientului.

BIBLIOGRAFIE:

Amtony. M.M., Swinson. R.P. (1998). When Perfect Isn’t Good Enought. Perfectionism and Worry. New Harbinger Publications.

Burgdorf. J., Panksepp. J. (2006). The neurobiology of positive emotions. Neurosciences and Biobehavioral reviews. Elsevier.

Conrad. A., Roth. W. (2007). Muscular relaxation therapy for anxiety disorders. It works but how? Journal of Anxiety Disorders. Elsevier.

Dafinoiu, I. & Vargha, J-L. (2003). Hipnoza clinică, tehnici de inducţie. Ed. Polirom . Iaşi.

David, D. (1998/2000). Psihoterapie şi hipnoterapie cognitiv-comportamentală. Ed. 1 (1998, Editura Risoprint: Cluj-Napoca); Ed. 2 (2000, Editura Risoprint: Cluj-Napoca).

Fraweley. W., Smith. P. (2001). A processing theory of alexithymia. Cognitive Systems Reserch. Elsevier.

Freeman. A. (2007). The Use of Homework in Cognitive Behavioral Therapy: Working with Complex Anxiety and Insomnia. Association for Behavioral and Congnitive Therapies. Elsevier.

Hayes, S.C., Follette, V.M., Linehan. M.M. (2004). Mindfulness and Acceptance. Generalized Anxiety Disorder: Bringing Cognitive-Behavioral Therapy into the Valued Present. The Guilford Expres.

Holdevici. I., (2009). Tratat de psihoterapie Cognitiv-Comportamentală. Psihoterapia cognitiv-comportamentală a tulburării anxioase generalizate. Editura TREI.

Huppert. J. D., Alley. A.C (2004). The clinical application of Emotional Reserrch in GAD: Some proposed procedures. Cognitive and Behavioral Practice. Elsevier.

Leahy. R.L. (2006). Roadblocks in CBT. Transforming Challenges into Opportunities for Change. Anxiety Disorders, Metacognition, and Change. The Guilford Expres.

Leahy. R.L. (2007). Emotional Echemas and Resistance to Change in Anxiety Disorders. Association for Behavioral and Congnitive Therapies. Elsevier.

Levy. J.B., Butler. G., Fennell. M., Hackmann. A., Mueller. M., Westbrook. D.(2004). Oxford Guide to Behavioral Experiments în Cogntive Therapy. Generalized Anxiety Disorder. Oxford University Press.

Miclea, M. (1999). Psihologie Cognitivă: Metode teoretico-experimentale. Ed. Polirom. Iaşi

Nichols. M.P., Schwartz. R.C. (2005). Terapia de familie. Concepte şi metode. Person Education.

Wells. A. (2007). Cognition about Cognition. Metacognitive Therapy and Change in Generalized Anxiety Disorder and Social Phobia. Association for Behavioral and Congnitive Therapies. Elsevier.

Wells. A., King. P. (2006). Metacognitive therapy for GAD: An open trial. Journal of behavior therapy and experimental psychiatry. Elsevier.

…………………………………………………………………………………………………………..

PSIHOTERAPIA DE CUPLU- de la comportamentalism la integrativism

Psih. Győrgy GÁSPÁR

REZUMAT

Psihoterapia de cuplu este o abordare relativ structurată care poate fi utilizată pentru a rezolva  dificultăţile  şi problemele care îngreunează viaţa de cuplu. Materialul prezintă o succintă evoluţie a terapiei de cuplu  de la intervenţia pur comportamentalistă (behavioristă) la includerea elementelor cognitive şi până la integrarea emoţiilor în agenda terapeutică- proces care corespunde cu dezvoltarea abordării integrative a cuplului.

Recitirea unor articole din  literatura de specialitate referitoare la psihoterapia cuplului ma ajutat să înţleg şi mai bine importanţa flexibilităţii şi a deschiderii spre cercetare – atitudini care pot facilita semnificativ intervenţia psihoterapeutică efectuată de practicieni.

I.       Cine solicită  terapia de cuplu?- sau cine sunt beneficiarii terapiei de cuplu

Unele cupluri solicită intervenţia de specialitate, în speţă a psihoterapeutului, atunci când apar problemele, acute, care periclitează relaţia, care până atunci s-a dovedit a fi stabilă şi bogată în satisfacţii.  Cuplurile au un istoric de viaţă comun în care au fost satisfăcute nevoile ambilor parteneri, în paralel cu demersurile vieţii cotidiene precum, latura profesională, administrarea locuinţei şi educaţia copiilor.

La un momen dat  apar anumite elemente de criză pentru care cuplurile manifestă o oarecare infecienţă în soluţionarea dezirabilă a situaţiei, precum patologia unui membru din familie sau disponibilizarea de la locul de muncă a unuia dintre soţi. În astfel de cazuri strategiile uzitate de cuplu nu mai sunt eficiente pentru situaţia actuală şi este necesară indentificarea unor noi resurse şi dezvoltarea de noi strategii care să reasigure echilibrul cuplului/familiei. În aceste cupluri adesea este prezent sprijinul reciproc, acestea necesitând doar asistenţă primară din partea psihoterapeutului pentru a dezvolta mecanisme de coping adecvate situaţiei de criză,  dezorganizării şi distresului creat.

O a doua categorie de cupluri care vizitează cabinetul unui psihoterapeut sunt cele care au depăşit deja situaţia de criză şi doresc să asigure starea de bine atât pentru partenerii lor, cât şi pentru relaţia pe care o au. Acestea sunt cuplurile în care au existat diferite forme de abuz emoţional, fizic, sexual, infidelitatea unui partener, carenţe financiare cauzate de „jocurile patologice de noroc” sau diferite alte manifestări comportamentale care au determinat stări negative şi disfuncţionalitate în viaţa de cuplu.

Adesea, dacă în relaţia conjugală încrederea  a fost „dărâmată” multe cupluri întâmpină dificultăţi în reconstruirea relaţiei, fiind nevoie de efortul concentrat şi de atitudinea pozitivă a ambilor parteneri.  Pe de o parte, partenerul care a fost trădat adoptă frecvent atitudini de genul „sunt distrus/ă”, iar o schimbare pozitivă şi de scurtă durată a partenerului infidel prezintă un impact minimal asupra relaţiei de cuplu care nu mai conferă sentimentul de siguranţă.  Pe de altă parte şi partenerul infidel poate să manifeste  un pattern problematic care să fi fost la baza actului de infidelitate. În concluzie un pattern sau eveniment determină apariţia unui alt eveniment mai mult sau mai puţin dezirabil pentru viaţa de cuplu.

O a treia categorie sunt cuplurile care nu se confruntă cu o problemă acută dar solicită intervenţia terapeutică atunci când sunt convinşi că nu pot să tolereze pe termen lung o relaţie care nu le mai produce satisfacţii şi care nu asigură îndeplinirea nevoilor individuale.

Adesea  persoanele afirmă că percepţia lor despre viaţă s-a schimbat atunci când au aflat despre divorţul unui prieten sau a unei cunoştinţe şi brusc separarea a devinet cea mai realistă opţiune pentru viitor. În alte situaţii clienţii/pacienţii afirmă „m-am trezit într-o zi şi am constatat că îmbătrânesc şi nu mai vreu să-mi irosesc viaţa într-o relaţie care nu-mi asigură fericirea”.  Partenerii care aparţin unor astfel de cupluri au un istoric de viaţă în comun dar nu şi-au asigurat îndeplinirea nevoilor individuale. Spre exemplu unul dintre parteneri are nevoie de mai multă autonomie decât celălalt, şi în cuplu apare un dezacord care declanşează sentimente de frustrare la ambii parteneri. Similar în alt cuplu în care unul dintre parteneri trăieşte o boală cronică, precum depresia sau anxietatea, partenerii sunt nevoiţi să acţioneze în diferite moduri care vor menţine sau vor exacerba simptomatologia, experimentând astfel şi o stare de distres.

Multe alte cupluri se confruntă cu starea de distres datorită diferintelor caracteristici de personalitate care îngreunează convieţuirea şi implicit luarea unor decizii curente de viaţă. Astfel, dacă ambii parteneri manifestă o stare de dezorganizare generală şi de inatenţie asupra detaliilor, cuplul va avea o casă neingrijita, facturi neachitate etc. dimensiuni care contribuie la menţinerea unei mediu saturat de stres.

În toate aceste cazuri, apar multe evenimente de viaţă care vor motiva unul sau ambii parteneri pentru a iniţia o terapie de cuplu cu scopul de a depăşii dificultăţile care „apasă” relaţia.

II.      Dezvoltarea terapiei de cuplu?- sau integrarea treptată de  noi elemente

Terapia de cuplu reprezită un mijloc de rezolvare a problemelor şi a conflictelor, pe care membrii unui cuplu nu le pot soluţiona singuri (definiţie dată de Dave Denberg în Ghid informativ despre Terapia de Cuplu). Terapia, include munca celor doi parteneri aflaţi  într-o relaţie terapeutică cu un specialist (terapeut) abilitat in acest sens. Scopul terapiei este asigurarea unei integrării eficiente a fiecărui individ în viaţa de cuplu, pornind de la o mai bună înţelegere a propriei persoane (autocunoştere), până la a decide dacă este necesară o schimbare, precum şi implementarea unor noi patternuri de relaţionare.

Psihoterapia de cuplu este o abordare relativ structurată care poate fi utilizată pentru a rezolva  dificultăţile  şi problemele care îngreunează viaţa de cuplu. Terapia de cuplu de orientare comportamentală (BCT- Behavior Couples Therapy) este în general utilizată pentru intervenţie în dificultăţile curente ale cuplului şi necesită o perioadă relativ scurtă de timp. Ca tehnici de intervenţie adesea se utilizează dezvoltarea abilităţilor de comunicare eficientă, rezolvarea de probleme şi contractul de contingenţe pentru a sporii comportamentele pozitive şi a reduce comportamentele negative care se manifestă la membrii cuplului.

Dezvoltarea abilităţilor de comunicare implică o educaţie a cuplului sau o reactualizare a modalităţilor efeciente de exprimare a gândurilor şi emoţiilor, iar obiectivul principal este de a-l determina pe ficare partener să-l înţeleagă pe celălalt şi de a se face înţeles într-o manieră plină de respect, chiar şi atunci când părerile lor sunt diferite.

Cuplurile sunt încurajate să utilizeze amblele roluri specifice comnicării: de vorbitor (emiţător) şi de ascultător (receptor). Emiţătorul învaţă să-şi exprime gândurile şi/sau emoţiile utilizând metoda „EU- comunicare”, fiind scurt şi specific, acceptând că atât gandurile cât şi sentimentele sunt trăiri subiective şi personale şi nici într-un caz „adevăruri general valabile”. Receptorul este înurajat să utilizeze cât mai multe comportamente de ascultare nonverbală (a da din cap, a menţine contactul vizual). Însuţirea acestor elemente este necesară deoarece receptorul adesea în timp ce emiţătorul vorbeşte, recurge la  întreruperea, evaluarea, reflectarea sau sumarizarea ideilor vorbitorului înainte ca acesta să fi încheiat ce avea de comunicat.

Dezvoltarea abilităţilor de rezolvare a problemelor include însuşirea de către parteneri a patru paşi importanţi: 1) descrierea specifică a problemei în termeni de manifestare comportamentală; 2) identificarea a cât mai multor soluţii posibile fără ca acestea să fie testate; 3) alegerea unei singure soluţii care să fie fezabilă şi unanim acceptată de parteneri; 4) stabilirea momentului pentru implementarea şi evaluarea efectelor soluţiei alese. Obiectivul principal şi în acest caz este sprijinirea cuplului pentru a dezvolta deprinderi care pot fi utilizate atunci când cuplul se confruntă cu o nouă problemă.

Contractul de contingenţe poate varia în funcţie de problema sau disfuncţionalitatea cuplului, acesta reprezintă o asumare a partenerilor că vor adopta un comportament dezirabil pentru cuplu care să fie contingent cu nevoile ambilor parteneri. Compartamentele dezirabile ale fiecărui partener sunt descrise şi ulterior semnate de membri cuplului.

Studiile şi cercetările de specialitate din domeniu, dovedesc că aceste intervenţii comportamentale sunt eficiente pentru a sporii satisfacţia relaţională a unor cupluri, dar în aceelaşi timp se arată ineficiente pentru alte cupluri (Baucom & Epstein, 1990; Baucom et al., 1998; Jacobson & Addis, 1993). Eficacitatea limitată a intervenţiilor comportamentale a determinat o nevoie de extindere spre conceptele unui model cognitiv-comportamental (CBCT- Cognitive-Behavior Couples Therapy). Într-o primă etapă s-a recurs la modificarea tipului de cogniţii care ar putea să aibă o influenţă asupra comportamentului negativ (indezirabil) al partenerilor. Realizându-se astfel o taxonomie a 5 tipuri distincte de dimensiuni cognitve care pot să aibă o influenţă, pozitivă sau negativă, asupra funcţionării cuplului: asumptiile (ipotezele), standardele, percepţia selectivă, atribuirile şi expectanţele (aşteptările), (Frank W. Bond , Windy Dryden (2006))

Asumptiile sau ipotezele reprezintă credinţele de bază pe care fiecare individ le deţine vis-a-vis de relaţia intimă care există între membrii unui cuplu. Exemplificând putem afirma că diferiţii indivizii prezintă păreri/credinţe distincte în ceea ce priveşte nevoile specifice pentru bărbaţi şi femei, aceste dezacorduri sunt distructive pentru cuplu şi partenerii întâmpină dificultăţi în remodelarea paternului relaţional (Eidelson & Epstein, 1982; Epstein & Eidelson, 1981). Asumpţiile subiective (individuale) sunt derivate ale experienţelor de viaţă observate sau experienţiate în alte relaţii (cupluri). Indivizi care îmbrăţişează asumpţii nerealiste destre relaţionarea unui cuplu tindă să simtă mult mai intens starea de distres în cuplu.

Standardele reprezintă credinţele partenerilor despre cum ar „trebui” să fie o relaţie de cuplu. Desigur este normal ca fiecare individ sa deţină anumite standarde (partenerii nu au voie să abuzeze unul de celălalt), dar uneori acestea devin prea extreme şi cu totul nerealiste şi declanşează o stare de distres în cuplu. Baucon şi colaboratorii (1996) consideră că indivizii care nu sunt mulţumiţi de modul în care standardele lor sunt atinse, au o tendinţa de a se antrena în discuţii indezirabile şi total inefeciente pentru cuplu, exprimându-şi astfel frustrările şi nemulţumirile.

Percepţia selectivă reprezintă procesul  prin care indivizii se focusează exclusiv pe un anumit tip de informaţii dintr-o situaţie, ignorand restul mesajelor şi informaţiilor. Pe durata une discuţii între membrii unui cuplu, multe informaţii şi evenimente se preced într-un ritm foarte alert, existând o mare probabilitate ca fiecare individ să utilizeze percepţia selectivă.  Spre exemplu, studiile arată că în cuplurile cu stări intense de distres, indivizii manifestă o percepţie selectivă  faţă de comportamentele negative ale partenerului, ignorând comportamentele sau gesturile pozitive (Baucom & Epstein, 1990; Epstein & Baucom, 1993).

Atribuirile reprezintă deducţiile pe care pertenerii le fac pentru a-şi explica comportamentul celuilalt în diferite situaţii. Atribuirile pot fi uneori biasate fără ca indivizii să conştientizeze acest proces. Atunci când indivizii recurg la o generalizare a comportamentului manifestat de partener, datorită unui aspect indezirabil, ei au tendinţa de a comunica total ineficient şi dezadaptativ pentru relaţia lor.

Expectaţiile sau aşteptările sunt deducţiile pe care indivizii le fac despre vitorul relaţiei şi comportamentul partenerului. Aceste deducţii pot să aibă diferite funcţii pentru membrii unui cuplu, precum anticiparea unui comportament sau a unei reacţii, dar dacă au la bază informaţii false sau incomplete ele pot fi cauzatoare de probleme. Spre exemplu dacă un individ porneşte cu aşteptarea că partenerul sau partenera îi va respinge idea, există riscul de a renunţa la exprimarea unor gânduri sau sentimente extrem de importante. Aşa cum reiese din lucrarea lui Pretzer (1991) între axpectaţia, unui partener, ca o problemă de cuplu nu poate fi soluţionată şi atrofierea continuă a relaţiei există o legătură de interdependenţă.

Odată cu acceptarea rolului cognitiilor în relaţia de cuplu, s-a recurs la utilizarea unor intervenţii de restructurare cognitivă (Baucom & Epstein, 1990; Dattilio & Padesky, 1990; Epstein & Baucom, 1998, 2002; Epstein et al., 1997; Rathus & Sanderson, 1999). Unele intervenţii sunt pur cognitive, precum generarea unor atribuiri alternative pentru un comportament indezirabil al partenerului şi sprijinirea individului în identificarea şi conştientizarea avantajelor şi dezavantajelor aplicării unor standarde personale la nivelul relaţiei de cuplu. Alte intervenţi recurg la tehnicile comportamentale  pentru a prezenta partenerilor unui cuplu implicaţiile pe care le au propriile cogniţii asupra relaţiei. Astfel partenerii care utilizează abilităţi eficiente de ascultare,  îşi dezvoltă în mod constructiv comunicarea (comportamentul de a comunica) şi de asemenea sunt mai capabili pentru a împărtăşii  valorile, preferinţele şi intenţiile.

Un obiectiv specific al intervenţiei asupra cogniţiilor este dezvoltarea abilităţilor de identificare şi modificare a propriilor gânduri (la nivelul membrilor unui cuplu). Aşa cum s-a constatat şi în intervenţiile individuale ale terapiei cognitiv-comportamentale unele cogniţii pot fi mai dificil de schimbat în comparaţie cu altele.

Un alt element specific al terapiei cognitiv-comportamentale a cuplului implică accentuarea factorilor emoţionali în relaţia de cuplu. Emoţiile sunt conceptualizate nu doar ca simple produse ale interacţiunii dintre cogniţii şi comportamente, ci ca experienţe subiective care influenţează gândurile ş acţiunile indivizilor.

Cognitiv-comportamentaliştii consideră că partenerii care îşi înţeleg şi acceptă  în mod reciproc emoţiile pozitive şi negative, manifestă o relaţionare mult mai pozitivă şi satisfăcătoare. Astfel s-au inclus treptat tehnicile de dezvoltare a abilităţilor de exprimare şi ascultare empatică, în intervenţiile psihoterapeutice specifice cuplului sau familiei (Baucom&Epstein, 1990;  Jacobson&Margolin, 1979).

Treptat CBCT înclude în intervenţii şi alte tehnici specifice şcolii cognitiv-comportamentale, training-urile de relaxare, tehnici de control al furiei, training-ul pentru asertivitate şi procedura „time-out”, care au rolul de a reduce comportamentele distructive manifestate de parteneri în cuplu.

Recentele publicaţii din domeniu prezintă intervenţii de specialitate care includ în demersul terapeutic tehnici de conştientizare şi exprimare a emoţiilor de către partenerii mai inhibaţi, sau care întâmpină dificultăţi în autoreglarea emoţională. Astfel, când se intervine în comportamentul unui pacient (partener al unui cuplu) inhibat, psihoterapeutul va recurge la o ascultare empatică pentru a valida emoţiile pacientului, şi va parafraza sau sumariza utilizând cuvintele prin care pacientul şi-a exprimat propriile emoţii, îmbunătăţind astfel stabilitatea emoţională a individului. În  cazul unui alt pacient care trăieşte stări de exprimare vulcanică şi intensă a furiei pe parcursul unei discuţii de cuplu, psihoterapetul va recurg la tehnici de autocontrol şi relaxare, pentru a reduce treptat supraactivarea emoţională şi implicit activare fiziologică (tensiunea musculară din diferite părţi ale corpului).

Implicarea emoţiilor în agenda intervenţiei terapeutice reprezintă debutul unei noi abordări în terapia de cuplului, Terapia Integrativă a Cuplului care are la bază IBCT (en. Integrative Behavioral Couple Therapy- Christensen, Jacobson, & Babcock, 1995; Jacobson & Christensen, 1996 ). În literatura de specialitate, găsim tot mai frecvent conceptul „integrare” ca liant între două sau mai multe abordări psihoterapeutice care au ca obiectiv de intervenţie viaţa de cuplu: Terapia Comportamentală a Cuplului şi Terapia Integrativ-Comportamentală a cuplului; Terapia Dialectic-Comportamentală integrată în Terapia Cognitiv-Comportamentală a Cuplului; Terapia Focusată pe Emoţii şi Terapia Narativă, etc.

Frank M. Dattilio, profesor universitar la University of Pennsylvania School of Medicine este unul dintre specialişti de orientare cognitiv-comportamentală care pledează pentru o abordare integrativistă a cuplului sau a familiei, efectuând numeroase cercetări prin care evidenţiază utilitatea tehnicilor specifice diferitelor abordări psihoterapeutice- în cadrul intervenţiei.  Aşa cum reiese şi din tabelul de mai jos F.M.  Dattilio consideră că uneori abordarea de orientare cognitivă este învăluită de mituri care limitează tendinţa de evoluţie spre o intervenţie multidimensională.

Mituri despre terapia cognitivă:

Terapia cognitivă nu utilizează informaţii şi materiale referitoare la trecutul clientului;

Terapia cognitivă nu accentuează relaţia terapeutică în intervenţie;

Terapia cognitivă este echivalentă cu gândirea pozitivă;

Terapia cognitivă este prea simplă şi, ca urmare, este eficientă doar în tratarea simptomului;

Singurul obiectiv al terapiei cognitive este „restructurarea cognitivă”.

Sursa: Frank M. DattilioAustralian and New Zealand Journal of Family Therapy

În concluzie putem afirma că teoriile specifice psihoterapie de cuplu au la bază o bogată paletă de cercetări empirice care s-au dovedit a fi extrem de utile pentru o intervenţie de specialitate eficientă.  Desigur în funcţie de gradul de disfuncţionalitate al cuplului, psihoterapeutul are capacitatea de a delibera în mod conştient dacă este necesară o intervenţie de scurtă durată sau una mai complexă care să corespundă patternului problematic. Însă, în mod cert, abilitatea psihoterapeutului nu este suficientă deoarece psihoterapia nu este magie, este o intervenţie validată ştiinţific care are nevoie de un cuplu, o disfuncţionalitate şi dorinţă intrinsecă pentru adaptare.

REFERINŢE BIBLIOGRAFICE:

Baucom, D.H., & Epstein (1990) Cognitive-behavioral marital therapy N. New York: Brunner/ Mazel;

Dave Denberg (1999) Couple Therapy: An Information Guide;

– Dattilio, F. M.  Schema restructuring in couples dysfunction: A case report. Australian and New Zealand Journal of Family Therapy (in press).

Frank W. Bond , & Windy Dryden (2006)Handbook of Brief Cognitive Behaviour Therapy;

Michael P. Nichols, & Richard C. Schwartz (2006), Terapia de familie,  concepte şi metode (editia a IV);

Neil S. Jacobson, Andrew Christensen, Stacey E. Prince, James Cordova, Kathleen Eldridge, (2000)Integrative Behavioral Couple Therapy An Acceptance-Based, Promising New Treatment for Couple Discord- Journal of Consulting and Clinical Psychology;

Susan M. Johnson(2007) A new era for couple therapy: Theory, research, and practice in concert- Journal of Systemic Therapies, Vol. 26, No. 4, 2007, pp. 5–16;

Teresa Garcia(2004) Some Brief Strategic Systemic Therapy Techniques for Couple’s Therapy– Brief Strategic and Systemic Therapy European Review;

……………………………………………………………………………………………………………..

Psihoterapia focalizată pe schemă

psih. Andreea RADU

“Mulţi terapeuţi cred că trebuie să aleagă o singură şcoală

teoretică şi să-i urmeze cu devoţiune învăţăturile.

Eu cred că e mult mai eficient să integrezi diferite elemente

ale mai mltor metode, unite de un cadru teoretic comun.”

Jeffrey Young, Ph.D.

Jeffrey Young e fondatorul şi directorul centrelor de Psihoterapie Cognitivă din New York şi Connecticut şi al Institutului pentru Psihoterapie focalizată pe schemă. Formarea sa de bază este în terapie cognitiv-comportamentală şi terapie rogersiană, dar, aşa cum notează în “Reinventing your life”, una dintre cărţile sale despre terapia focalizată pe schemă, nu toţi clienţii răspund la fel de bine aceleiaşi metode de terapie. Ca atare, din nevoia de a înţelege resorturile care îi determină pe oameni să rămână blocaţi în diferite modele de comportament dezadaptativ, el a elaborat psihoterapia focalizată pe schemă.

“Pacienţii cu problemele cel mai greu de depăşit au simptome mai puţin severe; în general, sunt mai puţin deprimaţi şi mai puţin anxioşi decât ceilalţi. Ei nu vin în terapie pentru că au ajuns să aibă o criză existenţială, ca de pildă divorţul sau moartea unui părinte. Aceşti pacienţi au modele de comportament auto-distructiv care durează de o viaţă.” (Jeffrey Young – “Reinventing your life”)

Lucrând cu pacienţi cu diverse probleme de viaţă, dr. Young a ajuns la concluzia că e nevoie de ceva în plus faţă de simpla abordare cognitiv-comportamentală. Preluând elementele care s-au dovedit utile din teoriile psihodinamice, din Gestalt şi teoria ataşamentului, el a ajuns la o abordare integrativă. Integrativismul presupune mai mult decât un stil eclectic. Eclectismul poate deveni destul de repede derutant pentru practician, fiindcă te poţi pierde uşor în metode şi tehnici, dacă folosirea lor nu se bazează pe o infrastructură stabilă. Integrativismul presupune o structură teoretică bine organizată, care se foloseşte de acele tehnici adecvate fiecărui client şi fiecărei probleme, judecate în contextul de viaţă în care ele se manifestă.

Psihoterapia focalizată pe schemă este un exemplu foarte bun în acest sens, fiindcă pleacă de la ipoteza că avem, fiecare dintre noi, cîteva scheme comportamentale de bază. Pornind de la ele, ne dezvoltăm personalitatea şi stilul de a fi în lume. Lucrând în spaţiul teoretic stabilit de această ipoteză putem, ca practicieni şi ca pacienţi, să identificăm mai uşor acele comportamente problematice care ne împiedică să fim consecvenţi cu ceea ce ne dorim să fim, cu ceea ce ştim că putem deveni. De asemenea, e mai uşor pentru psihoterapeut să aleagă tehnica/tehnicile adecvate fiecărei probleme cu care se confruntă el şi clientul său.

Schemele, modelele stabile de comportament dezadaptativ, sunt structuri care se formează în copilărie şi ne însoţesc întreaga existenţă. Ele sunt resimţite ca fiind elemente de continuitate şi de aceea sunt greu de modificat. Putem, de pildă, să identificăm persoana sau persoanele, de obicei părinţii sau un alt adult semnificativ, care ne-au învăţat că a greşi este un lucru de neiertat şi care ne scade valoarea de fiinţe umane. Desigur, ne dăm seama imediat că o astfel de idee este nu doar greşită, dar şi că are un potenţial blocant imens. Cu toate astea, e greu să gîndim sau să simţim altfel, dacă  am crescut crezând în validitatea ei. Acest lucru se întâmplă fiindcă, de obicei, schemele se formează într-un stadiu al dezvoltării în care copilul nu este capabil de autoreflecţie, nu se poate obiectiva. El ia ca atare tot ceea ce primeşte şi îşi formează criteriile de evaluare, sistemul de valori, chiar imaginea de sine, pe baza a ceea ce îi este transmis de familie verbal şi, de cele mai multe ori, nonverbal.

Un model de comportament, ceea ce dr. Young numeşte schemă, este dificil de modificat tocmai fiindcă îşi are baza într-o perioadă din care rămânem cu foarte puţin conţinut conştient. Majoritatea elementelor care formează o schemă sunt, în momentul în care se ajunge la terapie, la stadiul de deprindere, de stil de viaţă. Aşa cum învăţăm să ne păstrăm igiena corporală, la fel învăţăm şi să relaţionăm cu ceilalţi şi cu noi înşine. La fel cum ne-ar fi greu să renunţăm la igienă, ne-ar fi greu să renunţăm şi la aceste modele.

Din nefericire, aceste structuri sunt suficient de complexe şi de general valabile încât să aibă potenţialul de a ne afecta în absolut toate domeniile vieţii. Să luăm de pildă felul în care relaţionăm cu o figură autoritară, fie că este vorba despre un superior ierarhic, despre cineva mai în vârstă, etc. Principala autoritate din viaţa unui copil sunt părinţii. E foarte probabil ca orice fel de relaţie cu autoritatea să semene cu relaţia primară, fiindcă atunci, acolo, învăţăm să facem faţă frustrării pe care o presupune impunerea voinţei altuia asupra nevoilor noastre.

Conţinem modelul de interacţiune cu părinţii şi, fiindcă nu cunoaştem un alt fel de a relaţiona, ne raportăm la orice figură autoritară la fel cum am învăţat în copilărie. De cele mai multe ori, nici nu suntem conştienţi de acest lucru. În funcţie de felul în care a evoluat relaţia dintre copil şi părinte, adultul va şti sau nu să relaţioneze asertiv cu autoritatea. Acesta este însă numai un exemplu pentru felul în care ne influenţează experienţele timpurii. Există o multitudine de alte situaţii în care schemele de viaţă ale fiecăruia dintre noi pot intra în acţiune în relaţia cu ceilalţi şi cu noi înşine.

Plecând de la ipoteza prezentată mai sus, Jeffrey Young a elaborat modelul pshoterapiei focalizată pe schemă. În teoria sa există patru concepte majore: schemele dezadaptative timpurii, domeniile vieţii în care se dezvoltă schemele, stilurile de adaptare (strategiile de coping) şi modurile în care simţim şi acţionăm, conform schemelor timpurii.

Domeniile sunt legate de nevoile primare ale copilului. Când aceste nevoi nu sunt îndeplinite, copilul dezvoltă schemele dezadaptative care devin apoi, prin întărire, stiluri de viaţă. Iată, în continuare, un model al organizării schemelor dezdaptative grupate în funcţie de domeniul în care se manifestă.

A. RESPINGERE ŞI ALIENARE

1. Abandon/Instabilitate

2. Neîncredere/Abuz

3. Deprivare emoţională

4. Ruşine/Izolare

5. Ruşine

B. AUTONOMIE ŞI PERFORMANŢĂ REDUSE

1. Dependenţă/Incompetenţă

2. Vulnerabilitate la agresiune sau boală

3. Simbioză/Sine nediferenţiat

4. Ratare

C. LIMITE NECLARE

1. Îndreptăţire/Grandoare

2. Insuficient autocontrol/autodisciplină

D. ÎNCLINAŢIE SPRE CEILALŢI

1. Submisivitate

2. Sacrificiu de sine

3. Dorinţa de aprobare/recunoaştere

E. SUPRAVIGILENŢĂ ŞI INHIBIŢIE

1. Negativism/Pesimism

2. Inhibare emoţională

3. Standarde nerealiste/Hipercriticism

4. Punitiv

Stilurile de adaptare sunt acele moduri în care copilul se adaptează schemelor de gândire cauzate de experienţele distructive. Unii copii nu se opun şi ajung subjugaţi de modelele pe care le-au dezvoltat, unii se blochează încercând să scape de durere, pe când alţii găsesc modalităţi de a se revolta şi supracompensează.

Ceea ce simţim şi felul în care acţionăm în cadrul modelului dr. Young se numeşte mod de funcţionare conform schemei. Aceste moduri se declanşează în situaţii la care suntem foarte sensibili. Multe dintre ele au ca rezultat comportamente exagerate faţă de stimulul care le-a produs şi ajung să ne facă mai mult rău decât bine. Probabil că acest aspect al teoriei schemelor este cel mai dificil de înţeles, fiindcă acoperă o multitudine de aspecte. În primul rând, modurile de funcţionare la care ne referim există în structura psihică la nivel de potenţial. Ele se pot manifesta oricând, la apariţia stimulului potrivit. Spunem despre cineva că funcţionează în funcţie de schemă atunci când persoana respectivă şi-a format un stil de adaptare (o strategie de coping) care, în timp, a devenit inflexibil şi care este, în mod evident, dezadaptativ.

Putem însă trece de la un model la altul, în funcţie de situaţia în care ne aflăm, de stresori. Atunci când se întâmplă asta, schema care era până atunci activată în conştiinţă ia un loc secundar şi o alta emerge. Nu toate situaţiile au însă potenţialul de a ne declanşa comportamentele cristalizate greşit.

Privite dintr-un alt unghi, modurile de funcţionare după schemă pot fi explicate ca fiind faţete incomplet integrate ale personalităţii. La o extremă, acest stil de funcţionare duce la apariţia tulburării care se numeşte personalitate multiplă. Pacienţii cu această tulburare au chiar nume diferite pentru fiecare dintre modurile de funcţionare. La cealaltă extremă se află simplele schimbări de dispoziţie, de pildă trecerea de la a fi trist la a fi furios. Jeffrey Young identifică zece moduri de funcţionare, grupate în patru categorii, pe care le enumerăm mai jos. Unele dintre aceste modele sunt adaptative, altele mai puţin.

A. MODURILE DE FUNCŢIONARE INFANTILE

1. Copilul vulnerabil – se simte singur, izolat, trist, neînţeles, nesusţinut, copleşit, etc.

2. Copilul furios – se simte frustrat, e nerăbdător, furios. Acest mod de funcţionare apare fiindcă

nevoile copilului vulnerabil nu sunt îndeplinite.

3. Copilul impulsiv – egoist, necontrolat, se simte frustrat şi furios, pare răsfăţat.

4. Copilul fericit – se simte iubit, mulţumit, satisfăcut, împlinit, acceptat, lăudat, etc.

B. STRATEGII DEZADAPTATIVE DE COPING

1. Submisivitate – pasiv, caută aprobarea celorlalţi, se devalorizează, nu îşi exprimă nevoile, etc.

2. Protector detaşat – nu are acces la propriile sentimente şi nevoi, nu acceptă ajutorul celorlalţi,

exagerează cu activităţile care îl stimuleză, îi evită pe ceilalţi.

3. Supracompensare – grandoman, agresiv, dominant, competitiv, arogant, etc.

C. MODALITĂŢI PARENTALE DEZADAPTATIVE

1. Părinte punitiv – simte că merită pedepse aspre şi îi pedepseşte la rândul lui pe alţii.

2. Părinte solicitant – simte că trebuie să fie perfect, să păstreze mereu ordinea, să aibă statut, etc.

D. ADULTUL SĂNĂTOS

1. Adultul sănătos e “hrănitor”, validează şi afirmă copilul vulnerabil, îi pune limite copilului furios, combate modalităţile de funcţionare dezadaptative.

În practica psihoterapeutică, procesul schimbării începe cu înţelegerea schemelor care ne conduc viaţa, pentru ca apoi să intervină modificările propriu-zise. La început se folosesc exerciţii bazate pe emoţii, care duc la conştientizarea originilor problemei. După ce s-au identificat schemele cu care ne confruntăm, se trece la o abordare activă, apropiată de ceea ce se întâmplă în terapia cognitiv-comportamentală. Pe tot parcursul lucrului cu clientul, care poate dura până la trei ani, se revine la exerciţiile de vizualizare şi la cele emoţionale oricând e nevoie, şi relaţia terapeut-client este una mai apropiată şi mai caldă decât în abordarea cognitiv-comportamentală clasică.

“Cred că e interesant şi stimulator să priveşti fiecare pacient ca fiind o provocare unică mai mult decât o tulburare, cineva care se potriveşte sau nu protocolului de diagnostic.”Jeffrey Young

Pentru o mai bună înţelegere a teoriei schemelor discutăm în continuare despre felul în care se intersectează şi se potenţează reciproc câteva dintre acestea. Să luăm, de pildă, cazul cuiva care are un model de ataşament insecurizant. Acesta presupune ca părinţii să aibă faţă de copil un comportament ambivalent, cu schimbări de dispoziţie şi reacţii diferite la acelaşi tip de acţiune din partea lui. Un exemplu bun este cel în care, atunci când bebeluşul plânge, o dată este lăsat să plângă până când adoarme, iar altă dată este luat în braţe şi alinat de la primele scâncete. Dacă, pe măsură ce copilul creşte, comportamentul părinţilor faţă de el va continua să fie insecurizant, el va deveni un adult hipervigilent şi anxios. Aceste trăsături sunt specifice schemei de neîncredere şi abuz. Ea se bazează pe primele observaţii pe care le-a putut face copilul despre lumea în care trăieşte, lume pe care a ajuns să o considere nesigură, imprevizibilă, oricând pregătită să rănească.

Un copil care se simte neiubit, nevaloros, agresat de mediul său, poate dezvolta comportamente specifice schemei de deprivare emoţională, care, de cele mai multe ori, merge mână în mână cu neîncrederea şi abuzul, ele referindu-se la aceleaşi nevoi neîndeplinite ale copilului mic, respectiv acelea din spectrul siguranţei emoţionale şi integrităţii corporale.

Schema neîncrederii şi abuzului, la fel cu majoritatea celorlalte, poate avea intensităţi diferite ca manifestare şi emoţie. Răspunsul copilului la acest tip de a vedea lumea şi viaţa poate fi şi el diferit. În timp ce unii copii sunt copleşiţi de puterea schemei lor, alţii pot să se lupte cu ea, să se opună, supracompensând. Lăsată să se manifeste, supracompensarea poate duce la alte scheme comportamentale, generate de dorinţa de a scăpa de durere. Două răspunsuri posibile la schema neîncrederii şi abuzului şi la cea a deprivării emoţionale pot fi perfecţionismul şi îndreptăţirea.

Perfecţionismul este o dorinţă permanentă de a fi cel mai bun în tot ceea ce faci, profesional, personal, în relaţii. El apare ca o încercare de a combate sentimentul de neadecvare şi, de obicei, comportă un nivel ridicat de anxietate, generată de standardele prea ridicate pe care persoana le impune celorlalţi şi sieşi. Desigur, aceasta este o capcană care se perpetuează şi se hrăneşte singură, ceea ce duce la stabilizarea ei ca mod de viaţă si se poate ajunge chiar la stadiul de blocaj. Nu de puţine ori, o persoană perfecţionistă va evita acele situaţii care ar putea-o pune într-o lumină nefastă, cele care i-ar putea dovedi contrariul a ceea ce ea însăşi aşteaptă de la sine. Strâns legată de perfecţionism este capcana îndreptăţirii. Apăruta tot ca o supracompensare pentru sentimente de neadecvare şi deprivare emoţională, ea se manifestă sub forma egoismului, a nevoii ca dorinţele să fie îndeplinite imediat, a acceselor de furie şi a slabei toleranţe la frustrare. Un adult cu un astfel de comportament infantil este greu de tolerat de către ceilalţi.

Împreună, aceste patru scheme de funcţionare pot duce la o totală inadaptare socială, şi, în forma lor cea mai gravă, chiar până la tulburări psihice. Desigur, cazurile grave sunt şi cel mai rar întâlnite la nivel de populaţie. De obicei, psihicul are suficiente resurse încât să se autoregleze, iar comportamentele dezadaptative apar numai în situaţii stresante, solicitante, care au o rezonanţă puternică şi o legătură clară cu experienţele traumatizante iniţiale.

Realitatea noastră internă nu este niciodată corespunzătoare sută la sută cu ceea ce am putea deduce că e obiectiv. Trăim realitatea în primul rând ca pe un răspuns emoţional la evenimentele exterioare. Astfel, părinţii pot influenţa decisiv felul în care copilul percepe realitatea. Un părinte care are propriile nemulţumiri, probleme, scheme de comportament, le va transmite vrând-nevrând copilului său. Nu putem schimba felul în care am fost crescuţi, dar putem alege să ne schimbăm pe noi înşine, atunci când simţim că am putea fi mai relaxaţi, mai adaptaţi, mai fericiţi. Una dintre căile potrivite pentru cei care simt că nu se mai pot descurca singuri este psihoterapia. Fie că suntem practicieni sau clienţi, psihoterapia bazată pe schemă e o cale bună de a înţelege resorturile care stau la baza comportamentelor dezadaptative şi de a le schimba, în măsura în care suntem pregătiţi să lucrăm în avantajul nostru.

Bibliografie:

1. “Reinventing your life” – Jeffrey E. Young and Janet S. Klosko;

2. “An Interview with Jeffrey Young” – Eckhard Roediger;

3. “An Interview with Jeffrey Young on Schema Therapy” – David Van Nuys –

http://www.mentalhelp.net/poc/view_doc.php?type=doc&id=13055

…………………………………………………………………………………………………………..

DESPRE FLAMENCO, AMIGDALĂ ŞI DANSUL FAMILIEI

dr. Iuliana Eparu

Am fost de curând în Spania şi am asistat, pentru prima oară, la un spectacol flamenco. Trupa era alcătuită dintr-un grup de cântăreţi, dansatori şi instrumentişti la chitară. Eu nu vorbesc limba spaniolă, aşa că în afara câte unui cuvânt izolat nu am înţeles mare lucru din textul vorbit. Dansul însă a fost extrem de expresiv, iar interacţiunile dintre membrii trupei au comunicat foarte multe despre ceea ce doreau să facă.

Prezenţa lor pe scenă m-a făcut să mă gândesc la „dansul familiei” în terapie, şi la ceea ce putem afla dacă ignorăm conţinutul unui proces şi ne concentrăm pe dinamica acestuia.

Ca şi într-un spectacol flamenco, în fiecare familie membrii şi-au asumat  roluri specifice: de mamă, de tată, de copil premiant, de „oaie neagră” etc. Aceste informaţii ne sunt oferite de familie atât direct, prin ceea ce spun, cât mai ales indirect, prin ceea ce fac şi exprimă nonverbal: copilul de care sunt mândri, copilul care nu-i ascultă, soţia care-şi subminează soţul, bunica care conduce de fapt familia.

Interacţiunile şi relaţiile din familie se văd foarte clar dacă priveşti totul ca pe un „dans”: cine e aproape de cine, cine dă tonul, cine e purtătorul de cuvânt, cine cântă mai tare, cine rămâne în urmă, cine cântă fals, cine refuză să „danseze” etc.

Nu toată familia participă în acelaşi timp în aceeaşi măsură: câteodată e necesar să te concentrezi asupra unui subsistem, trăgând însă cu coada ochiului şi ce fac ceilalţi în timp ce altcineva este în centrul atenţiei.

Dar cum reuşeşte însă cineva să ne transmită informaţii nonverbale? Ceea ce se transmite de fapt nonverbal sunt predominant emoţii. Nimeni nu face în mod obişnuit analiza cognitivă conştientă a gesturilor pe care le observă. De multe ori nici nu „observăm” gesturile care alcătuiesc limbajul corporal nonverbal. În interacţiunile cu ceilalţi reacţionăm la gesturile lor, fără să le înţelegem întotdeauna semnificaţia.

Explicaţia acestor comportamente se găseşte într-o mică regiune a creierului care se numeşte amigdală. Amigdala cerebrală are, printre altele, un rol foarte important: lipeşte etichete emoţionale tuturor informaţiilor pe care le primeşte. Orice informaţie primită de corpul uman, exterioară sau din interior, porneşte spre creier pe căi specifice şi ajunge în arii specifice unde este decodificată şi analizată. Concomitent aceeaşi informaţie ajunge pe nişte căi difuze, foarte rapide dar mult mai puţin precise, nedecodificată şi neinterpretată, la amigdală. Amigdala acţionează în acest moment ca un „motor de căutare”: compară informaţia primită cu informaţiile care există într-o uriaşă bază de date. Pe baza acestei comparaţii hotărăşte dacă informaţia respectivă este un pericol, o plăcere sau orice între aceste două extreme. În funcţie de eticheta emoţională conferită, amigdala dă semnalul de acţiune: atenţie, pericol! Sau continuă, e bine!

De exemplu, mergem pe stradă şi cu coada ochiului am zărit o mişcare şi am auzit un zgomot. Informaţia va fi preluată de analizatorii specifici, vizual şi acustic, şi trimisă spre interpretare cortexului. Dar între timp, aceeaşi informaţie ajunge la amigdală, care pe baza experienţelor anterioare hotăreşte „pericol!” şi comandă corpului să facă pasul în lateral, înainte să ştim de fapt despre ce este vorba. Pe lângă noi trece val vârtej o motocicletă în mare viteză, şi amigdala tocmai ne-a salvat viaţa. Dacă s-ar fi aşteptat decodificarea corticală conştientă a informaţiilor pe căile specifice nu am fi reuşit să supravieţuim.

Semnalele corporale sunt analizate în acelaşi mod. Informaţia este interpretată şi de cortex, dar concomitent primeşte o etichetă emoţională care va hotărî răspunsul nostru involuntar la ceea ce am perceput. Amigdala decide ceea ce facem „din instinct”, gesturi şi trăiri involuntare, inconştiente, pe care le avem într-o anumită situaţie, şi pe care nu ni le putem explica întotdeauna raţional şi conştient.

Dar sunt aceste mesaje corporale universale? Eu am înţeles ceva din dansul flamenco, dar cu siguranţă o persoană cu un background solid în flamenco a văzut şi a simţit altceva, iar o persoană din Japonia (era sala plină) poate ceva cu totul şi cu totul diferit. Tot amigdala ne oferă răspunsul.

Baza de date pe care o consultă de fiecare dată când lipeşte o etichetă este alcătuită pe baza a trei tipuri de informaţii. În primul rând sunt informaţiile transmise genetic, pe care fiecare dintre noi le are ca membru al speciei umane şi al familiei sale. Sunt informaţii care au probabil un rol foarte important în supravieţuire: de exemplu modul în care va fi etichetat un zgomot brusc foarte puternic ne va pune întotdeauna în alertă, indiferent dacă avem 1 an sau 80, dacă suntem din România sau Japonia.

În al doilea rând sunt informaţiile pe care le obţinem din mediu ca membri ai unei comunităţi. De exemplu faptul că cineva vine înspre noi cu mâna întinsă va fi interpretat în societatea noastră şi în multe altele ca un semn de salut, eticheta va fi e OK. Dar este vorba de o informaţie achiziţionată cultural.

Şi în al treilea rând este vorba de experienţele personale, care nuanţează interpretările şi răspunsurile noastre. Am văzut, din păcate nu o dată, copii care atunci când te îndrepţi spre ei cu mâna întinsă îşi acoperă repede capul. Pentru ei gestul este unul de pericol, probabil experienţa lor le spune că atunci când cineva vine spre tine cu mâna ridicată, probabil o să iei bătaie.

Revenind la flamenco şi la dansul familiei, care este însă rolul terapeutului într-o trupă de „profesionişti”, care este de fapt orice familie? Să intre direct în dansul lor ar fi poate imprudent: fiecare familie are paşii ei unici, un scenariu diferit, un ritm propriu. Să stea ca simplu spectator în sală ar fi poate interesant, dar ar rata misiunea pentru care este de fapt acolo: să influenţeze familia, s-o ajute să se schimbe. Poate că cea mai utilă poziţie ar fi aceea care i-ar permite să observe familia, dar să şi urce pe scenă atunci când e nevoie. Familia a venit la terapie pentru a ajusta dizarmoniile din mişcările lor, dar scopul final este de a-i lăsa pe ei să danseze, fără ajutor şi cu cât mai puţine retuşuri ulterioare.

…………………………………………………………………………………………………………..

O alta perspectiva asupra emotiilor noastre

psih. Gyorgy GASPAR

Studiile recente din domeniul stiintelor neurocognitive arata ca la nivelul creierului nu exista un singur sistem responsabil de emotiilor noastre- ci mai multe. Diferite emotii  au diferite functii de supravietuire pentru specia umana – reactie in caz de pericol, obtinerea de alimente, identificarea de parteneri si implicarea in activitati sexuale, grija fata de membrii familiei si legaturile sociale – si fiecare dintre acestea par a fi mediate de diferite retele functionale la nivelul creierului.

LeDoux (1996) este unul dintre specialistii care in lucrarile sale prezinta modificarile care se produc la nivelul creierului uman in urma expunerii la evenimente traumatice de viata. Potrivit cercetatorului mecanismele de la nivelul creierului responsabile pentru inregistrarea, stocarea si reamintirea informatiilor emotionale, cu privire la un eveniment traumatic, sunt diferite de mecanismele care faciliteaza procesarea constienta de informatii si cognitii, despre acelasi eveniment traumatic.

Amigdala este responsabila pentru stocarea informatiei emotionale si hipocampu-ul sau neocortexul stocheaza informatia de tip cognitiv. Raspunsul emotional poate sa apara si in absenta  sistemelor de procesare la nivel creierului care sunt responsabile de gandire, rationalizare si constientizare.

Caracteristicile amigdalei: conform noilor teorii dezvoltate de LeDoux sistemul amigdalei are o serie de caracteristici care sunt diferite de cele ale hipocampului sau ale cortexului .

  • Sistemul amigdalei este inconstient. Reactiile emotionale se pot activa in amigdala fara o constientizare a  stimuli declansatori. Emotiile pot sa existe si in absenta cognitiilor.
  • Sistemul amigdalei este mai rapid. Un stimul periculos ajunge prin intermediul talamulsului atat la amigdala cat si la cortex. Dar, raspunsul la nivelul amigdalei este mul mai rapid decat cel al cortexului. In timp ce cortexul decodifica stimulul ca fiind periculor amigdala deja a transmis un raspuns. Emotiile pot sa apara inaintea cognitiilor.
  • Sistemul amigdalei este automat. Odata ce a amigdala a constata pericolul, emotiile si reactiile corporale se produc automat. In timp ce raspunsurile care implica procesarea cognitiva nu sunt considerate raspunsuri automate. Raspunsurile rezultate in urma procesarii cognitive sunt considerate raspunsuri flexibile. Daca vorbim despre cognitii atunci putem vorbii si despre alegeri.
  • Informatia emotionala la nivelul amigdalei pare a fi permanenta. “Amitirile inconstiente de frica stabilite la nivelul amigdalei – par a fi “arse” la nivelul creierului. Probabil, acestea raman cu noi pentru toata viata” (LeDoux).  Acestea au o valoare de supravietuire. Aceste amintiri sunt rezistente la procesul de extinctie. Extinctia implica procesarea corticala.
  • Sistemul amigdalei nu este receptiv la discriminari fine. Daca o informatie emotional este stocata la nivelul amigdalei, orice stimul, ulterior decodificat ca periculos, va activa o reactie de frica. Amigdala inregistreaza o imagine bruta despre lumea exterioara, in timp ce cortexul prezinta reprezentari mult mai detaliate si acurate.  Cortexul este responsabil pentru suprimarea anumitor raspunsuri bazate pe aprecieri cognitive. Amigdala activeaza raspunsuri dar nu le si inhiba.
  • Sistemul amigdalei este prioritar celui cortical dintr-o perspectiva evolutionista. Atunci cand fiinta umana se confrunta cu un stimul aversiv, raspunsul de frica este foarte putin diferit de raspunsul care apare in cazul animalelor.

In concluzie cognitiile sau emotiile ca elemente ale unor experiente traumatice sunt localizate in diferite parti ale creierului si prin urmare nu putem intervenii asupra lor prin simple metode cognitive.  Un prim obiectiv al psihoterapeutului, care utilizeaza aceste teori moderne, este constientizarea psihologica a pacientului/clientului. Terapeutul sprijina pacientul (clientul) pentru ca acesta sa-si identifice propriile scheme si sa devina mai constient de amintirile, emotiile, reactiile corporale si cognitiile din copilarie precum si de mecanismele de coping asociate acestora.

Potrivit lui LeDoux – terapia reprezinta o alta modalitate de a construi o potentare sinaptica la nivelul canalelor creierului care controleaza amigdala. Asa cum stim deja informatia emotionala este “arsa” la nivelul cuircuitelor, iar ceea ce putem face este sa producem o reglare a modului de exprimare.

Idei adaptate dupa:

LeDoux, J. (1996). The emotional brain. New York: Simon & Schuster.

Young, J. (2003). Schema Therapy. The Guilford Press.

_____________________________________________________________

Cu ce se “mănâncă” anorexia?

Codruta COUCI – psiholog clinician, psihoterapeut in formare 

 

Termenul anorexie își are originea în greaca veche: an (αν- sau α -lipsa de) și órexis (óρεξις) = dor, poftă, apetit . http://fr.wikipedia.org/wiki/Anorexie

Ce este anorexia?

Într-o societate care promovează imaginea, este aproape  imposibil ca astfel de deviații să nu apară. Mai mult, persoanele care reușesc să se abțină de la a mânca sunt considerate persoane cu voință puternică și sunt admirate. Nu cred că am complimentat pe cineva pentru că mănâncă sănătos … în schimb, în momentul în care cineva reușește să câștige bătălia împotriva cântarului, este demn de admirația noastră. Astfel, convingerea persoanelor care prezintă elemente de anorexie nervoasă este „dacă reușesc să îmi suprime o nevoie fiziologică, pot reuși în tot ceea ce îmi propun”. Cu toate acestea, mergând pe ideea “you can never be too rich or too thin”, aceste persoane au mari şanse să nu își vadă niciodată scopul împlinit, trăind în permanență cu impresia că nu pot reuși.

Persoanele cu anorexie nervoasă nu doresc să scape de greutatea în plus, acestea vor să scape de ultima fărâmă de grăsime, care le împiedică să își scoată la iveală oasele. Adesea, motto-ul persoanelor diagnosticate cu anorexie nervoasă: “love me to the bones”!
Această convingere este de fapt un pretext. Clienţii cu anorexie ascunzând în spatele autocontrolului,lipsa încrederii în forțele proprii, preocuparea excesivă față de propria imagine fizică (http://www.slabsaugras.ro/anorexia-art-2615.html).

 

Manifestări

Persoanele cu simptomatologia de anorexie nervoasă își limitează greutatea corpului prin abținerea voluntară şi îndelungată de la consumul alimentar, dar și prin utilizarea alte metode – ca de pildă abuzul de purgative, clisme, și diuretice, folosirea de substanțe anorectigene, și excesul de exerciții fizice (anorexia nervoasă de tip eliminator, purgativ)

Tulburarea afectează mai ales tinerele adolescente, însă studiile cilinice arată că în 10 % din cazuri simptomatologia apare şi în rândul tinerilor de sex masculin. Anorexia nervoasă (AN) este o tulburare psiho-somatică sau psiho-fiziologică complexă, implicând componente psihologice, neuro-biologice și socio-culturale. În mass-media, dar și în literatura de specialitate termenul „anorexie nervoasă” este întâlnit cel mai frecvent sub denumirea de „anorexie”.  (http://www.medicinenet.com/anorexia_nervosa/article.htm).

 

Istoric

Anorexia nervoasă a fost descrisă prima dată în 1694 de către Richard Morton (1637 – 1698), medicul regelui James al II-lea al Angliei, în tratatul său despre atrofia nervoasă, în care a semnalat printre altele și apariția amenoreei, precum și asocierea cu un comportament hiperactiv. Morton a descris cazul unei fete de 18 ani, fără poftă de mâncare și emaciată într-atât că rămăsese doar „piele și schelet”. Pierduse ciclul menstrual și studia zi și noapte fără semne de oboseală. Morton nu găsise alte semne de patologie fizică și dezvoltase ca ipoteză clinică ideea că boala se datorează unei stări anormale a „spiritelor animale” și slăbirii tonusului nervos.  El presupunea că pasiunile violente ale sufletului au deranjat spiritele animale ale acestei fete, trimițând prea mult sânge la creier. De asemenea credea că și schimbările de climă – nopțile foarte reci din anul 1684 – au contribuit la apariția bolii.

Terapia propusă pe bază de plasturi pe stomac, săruri de amoniu, doctorii amare  conținând săruri de fier, nu a fost eficientă și pacienta a decedat după câteva luni.

În 1868 Sir William Wilthey Gull a dedicat și el bolii un tratat și i-a dat numele folosit până astăzi, de anorexia nervoasă.  În diagnosticul diferențial el a menționat tuberculoza, tulburări mezenterice, și a susținut că în acest caz e vorba de o „apepsie isterica”. Francezul Ernest Charles Lasègue a descris o triadă caracteristică acestei boli, pe care a denumit-o anorexie isterică: post, amenoree și hiperactivitate. După cum se vede, amândoi, Gull și Lasègue au fost convinși de existența unor cauze psihice și au legat această boală de isterie.

Secolul al XX-lea, mai ales în a doua jumătate, a cunoscut o creștere în incidența tulburărilor de alimentaţie, inclusiv a anorexiei nervoase. Creșterea a fost confirmată de studii în SUA și în Europa de vest, de pildă, în Elveția (Willi și Grossman 1983). În etiologie au fost implicați factori culturali precum noile standarde de frumusețe feminină impuse în diverse societăți vestice, dar și factori traumatici ca de exemplu abuzurile sexuale suferite în copilărie. Dintre psihiatrii și psihoterapiștii care s-au ocupat în mod deosebit cu studiul tulburărilor de alimentare, inclusiv al anorexiei nervoase, îi amintim pe Hilde Bruch, W. Stewart Agras,  Katherine A.Halmi, Christopher Fairburn, Philippe Jeammet. http://en.wikipedia.org/wiki/Anorexia_nervosa

Diagnostic și tabloul clinic

Criteriile cele mai des utilizate în diagnosticarea anorexiei sunt cele ale clasificării DSM – IV – TR (Manualul Diagnostic și Statistic al Tulburărilor psihice) al Asociației Americane de Psihiatrie și clasificarea ICD – 10 (clasificarea statistică internațională a bolilor și problemelor legate de sănătate) a Organizației Mondiale a Sănătății.

Deși teste biologice pot ajuta la diagnosticul de anorexie, diagnosticul se bazează pe o combinație de comportamente, de credințe și experiențe relatate, precum și caracteristici fizice ale clientului. Anorexia nervoasă este de obicei diagnosticată de psihologi clinicieni, psihiatri sau alți clinicieni cu expertiză în domeniu.

Criteriile DSM – IV :

  • Refuzul de a menține greutatea corpului la nivelul sau deasupra greutății minime considerate normală pentru o anumită vârstă și înălțime. Teama intensă de a crește în greutate sau de a se îngrășa (de a deveni supraponderal sau obez);
  • Tulburare în modul de a percepe greutatea și forma corpului, influența exagerată a greutății și a formei corpului asupra auto-evaluării, sau negarea gradului sever de slăbire;
  • La femeile postmenarheale. premenopauzale (femei care au trecut de vârsta menarhei, dar nu au ajuns la menopauză), amenoreea (absența a cel puțin trei cicluri menstruale succesive) DSM – IV – TR (Manualul Diagnostic și Statistic al Tulburărilor psihice- Tulburarile de Comportament Alimentar,pg. 583 )

 

DSM – IV – TR specifică două tipuri de anorexie nervoasă :

Tipul restrictiv: în timpul episodului curent de anorexie nervoasă, persoana nu a avut comportamente regulate de accese de mâncare rapidă sau de eliminare sau purgație (adică de vărsături auto – provocate, de exerciții fizice exagerate sau abuz de laxative, diuretice sau clisme)

Tipul cu Accese de mâncare rapidă sau Tipul eliminator: în cursul episodului curent de anorexie nervoasă, persoana s-a angajat în mod regulat în comportamente ca accese de mâncare rapidă sau comportamente de eliminare (vărsături auto-provocate, exerciții fizice exagerate sau abuzul de laxative, diuretice sau clisme)

Criteriile ICD-10 sunt similare, dar în plus fac mențiunea unor:

  • moduri prin care pacienții induc scăderea în greutate sau își mențin starea subponderală (evitarea alimentelor care îngrașă, vărsături auto-provocate, purgații auto-provocate, exerciții fizice excesive, uz excesiv de substanțe anorexice sau diuretice);
  • trăsături fiziologice, inclusiv o „tulburare endocrină răspândită în axa hipotalamo-hipofizo -gonadică, care se manifestă la femei prin amenoree și la bărbați prin pierderea interesului sexual și a potenței.

De asemenea pot exista valori crescute ale GH (hormonul de creștere – somatotrop), ale cortizonului, schimbări în metabolismul periferic al hormonilor tiroidieni și anomalii ale secreției de insulină”, iar dacă debutul bolii este înainte de pubertate, întârziere sau oprire în dezvoltare.  – ICD – 10 (clasificarea statistică internațională a bolilor și problemelor legate de sănătate) a Organizației Mondiale a Sănătății

 

Factori etiologici:

Este clar ca nu există o singură cauză a acestei boli. Etiologia ei este pluricauzală:

▪ cauze sociale;

▪ cauze psihologice;

▪ cauze biologice.

Cercetările actuale se concentrează asupra explicării factorilor cauzali existenți și căutarea altora de risc şi predispozanţi. Însă, este important de apreciat care este ponderea fiecărui factor în etiologia anorexiei nervoase. S-a apreciat ca o importantă contribuție o are presiunea sociale asupra femeilor  prin intermediul mass media.

Studii pe familii și pe gemeni au sugerat că factorii genetici contribuie cu 50 % la dezvoltarea tulburării de alimentare, iar anorexia împărtășește un risc genetic cu depresia clinică. Aceste date sugerează că gene care influențează în același timp reglarea alimentației, cât și personalitatea și emoțiile, pot reprezenta factori etiologici importanți.

S-au găsit corelații semnificative între neurotransmițătorul serotonina și diferite fenomene psihologice ca starea de dispoziție, somnul, starea de vomă, pofta de mâncare și funcția sexuală. O recentă trecere în revistă a literaturii de specialitate a sugerat ca anorexia nervoasă este legată de o perturbare a sistemului serotoninic  – mai cu seamă în ariile din creier conținând 5HT1A receptor-sistem legat mai ales de anxietate, starea de dispoziție și controlul impulsurilor. Starvația, se presupune a fi un răspuns la aceste efecte, ca și la reducerea nivelului triptofanului și la metabolismul hormonilor steroizi, care la rândul lor pot reduce nivelul serotoninei în aceste arii critice și, în consecință să reprezinte o protecţie faţă de anxietate. Din contră studiile receptorilor 5HT2A serotonină, (implicați în reglarea alimentației, a stării de dispoziție și a anxietății) sugerează ca activitatea serotoninică în aceste locuri este redusă. O problemă în aceste cercetări este dificultatea de a deosebi cauza de efect, și că aceste perturbări în neurochimia creierului pot fi în aceeași măsură și rezultat al starvației, și nu numai trăsături persistente ca predispoziţie pentru anorexie. Există, totuși, dovezi că atât trăsături de personalitate (ca anxietatea și perfecționismul) cât și tulburările sistemului serotoninic persistă și după remisia anorexiei, ceea ce sugerează că aceste modificări ar putea fi factori cauzali.

Deficitul de zinc cauzează o scădere a apetitului, care poate degenera în anorexie nervoasă, în tulburări de apetit și mai ales într-o nutriție inadecvată. Folosirea zincului în tratamentul clienţilor cu anorexie a fost susținută din 1979, când de altfel a fost şi lansată ca formă de intervenţie de către Bakan. Cel puțin cinci experimente au arătat ca zincul ameliorează scăderea ponderală din anorexie. În 1994 un experiment a arătat că administrarea de zinc (14 mg pe zi) a dublat rata masei corpului în anorexie. Lipsa de alte substanțe precum tirozina și triptofanul, precursori ai neurotransmițătorilor monoaminici norepinefrina și serotonina, respectiv, ca și carența de vitamina B1 (thiamina) poate contribui la acest fenomen de malnutriție.  (http://jn.nutrition.org/content/130/5/1493S.full?sid=9ada0733-addd-4e40-a4bd-4133e3aab684)

 

Factori psihologici:

Numeroase cercetări asupra factorilor psihologici sugerează că anumite tendințe în gândire și percepție pot contribui la menținerea sau cresc riscul de apariție a elementelor de anorexiei.Tulburarea imaginii corporale de sine, comportamentul alimentar anorectic este considerat ca provenind din sentimente de îngrășare și de imagine de sine  „neatractivă”, și este menținut de variate tendințe, rezultate cognitive care denaturează evaluarea de către individ a propriului corp, a alimentelor și a nutriției.

Una din cele mai cunoscute ipoteze este aceea conform căreia, clienţii suferind de anorexia nervoasă tind să supraestimeze dimensiunile sau grăsimea corpului lor. Un recent articol de revistă asupra cercetării în acest domeniu sugerează ca aceasta nu este de fapt o problemă de percepție, ci o problemă a evaluării informației perceptuale de către persoana afectată. Studii recente sugerează că persoanele cu anorexie nervoasă au o carență datorată unui anumit tip de biasare în ceea ce priveşte încrederea excesivă în sine care face ca majoritatea oamenilor să se considere mai atractivi decât sunt considerați de către alții.  Dimpotrivă, persoanele cu anorexie nervoasă par să-și judece mai realist propria atractivitate în raport cu  persoanele neafectate de AN http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16480571  – Jansen A, Smeets T, Martijn C, Nederkoorn C. (2006)” I see what you see: the lack of a self-serving body-image bias în eating disorders.”

Trăsături de personalitate:

Studiile arată că persoanele cu anorexie nervoasă au anumite trăsături de personalitate considerate factori predispozanţi pentru tulburări de alimentaţie:

  • un nivel înalt de obsesivitate (având gânduri intrusive despre alimente, sau despre chestiuni legate de greutatea corporală ), de ascetism, restricție (capacitate de rezistență la tentații), și nivele clinice de perfecționism  (căutarea patologică de standarde personale înalte și nevoia de control) – aceștia sunt factorii amintiţi cel mai des de către cercetători.

Co-morbiditate psihiatrică:

Frecvent există tulburări comorbide: la persoanele cu anorexie nervoasa coexistă și alte dificultăți psihologice și tulburări psihiatrice.

Cele mai frecvente fiind:

  • depresia clinică,
  • tulburarea obsesivă – compulsivă,
  • una sau mai multe tulburări de personalitate: ex. tulburarea de personalitate de limită,abuzul de substanțe.

Sunt prezente nivele crescute de depresie și anxietate, chiar dacă nu întotdeauna ele îndeplinesc criteriile de diagnostic ale unui sindrom specific.

Factori cognitivi:

Rezultatele cercetărilor în domeniul neuropsihologiei în anorexia nervoasă nu sunt consecvente în diversele studii și este greu de a diferenția efectele starvației asupra creierului şi caracteristicile pe termen lung. Totuși, o constatare destul de fiabilă este cea a existenței unei slabe flexibilități cognitive (capacitatea de a schimba tipare de gândire, corelată cu functia lobilor frontali și sistemul executiv)

Profesorul Chris Fairburn de la Universitatea Oxford și colegii săi, au creat ceea ce se numeşte un model „trans-diagnostic”  care aspiră spre o conceptualizare a modului în  care sunt menținute mecanimele anorexia nervoase, condițiile înrudite, ca bulimia nervoasă și tulburarea de alimentare nespecifică ED-NOS. Modelul s-a dezvoltat odată cu terapiile psihologice,  mai cu seamă cognitiv- comportamentale și sugerează care sunt ariile în care clinicienii pot interveni cu tratament psihologic. Modelul se bazează pe ideea că toate tulburările majore de alimentare (cu excepția obezității) au un anumit număr de tipuri nucleare de psihopatologie:

  • perfecționism;
  • auto-apreciere scăzută,
  • intoleranță la anumite stări emoționale (dificultatea de a reacționa în mod potrivit)
  • dificultăți interpersonale.

Itemi cu valoare de exemplu:  Un caz renumit de comportament cel puțin parțial anorectic manifestat prin dorința obsesivă de a menține o greutate de până la maximum 50 kg (față de talia de 172 cm) prin diete excesive și exerciții fizice lungi și intense, a fost împărăteasa Austriei, Elizabeta de Bavaria, cunoscută și sub numele de Sissy.

În 1983 lumea spectacolului din Vest a fost impresionată de decesul prin stop cardiac al căntăreței Karen Carpenter ca urmare a unei recurențe a anorexiei. Cu manifestări de anorexie nervoasă se spune că ar fi fost și fiica lui Sigmund Freud, Anna Freud (în tinerețea ei, devenită mai apoi renumită psihanalistă), poeta Anne Sexton, gimnasta Christy Henrich, actrița Christina Ricci ș.a. http://en.wikipedia.org/wiki/Anorexia_nervosa

 

Prognostic:

Anorexia este considerată ca fiind una din tulburările psihiatrice cu o rată înaltă de mortalitate: circa 10 %, şi rata de sinucidere în rândul clienţilor cu anorexie este mai mare decât în populația generală și este considerată a fi o cauză majoră de deces. Un studiu recent a sugerat că „mai puțin de jumătate din clienţi se vindecă complet, o treime se ameliorează”, iar „20 % rămân suferinzi cronici”.  http://www.medicinenet.com/anorexia_nervosa/article.htm


Tratament:

  • Cura de creștere in greutate: prima linie de tratament pentru anorexia nervoasă se concentrează pe imediata creștere în greutate – mai ales în cazurile care necesită spitalizare. În cazuri deosebit de grave, se pot aplica ordine de spitalizări forțate acolo unde legislația o permite. În majoritatea cazurilor persoanele bolnave sunt tratate ambulator, de către medici, psihiatri, psihologi clinici și alte profesii din domeniul sănătății mentale.
  • Psihoterapia individuală. Un studiu de revistă clinică a sugerat că psihoterapia este o formă efecientă, care poate duce la restaurarea greutății, reapariția menstruației la paciente, și o ameliorare a funcției psihologice și sociale, în comparație cu eșantioane care au primit numai programe educaționale sau simplu suport.
  • Psihoterapia psihodinamică (de orientare psihoanalitică) – promovată mai ales de Hilde Bruch (1973)
  • Tehnici de reinforcement pozitiv  – în condiții de spital: gratificarea pacientului cu un anumit privilegiu (ex.vizionarea unui program de televiziune, permiterea întâlnirii cu un prieten etc) în cazul unui anumit câștig în greutate într-o anumită perioadă de timp.
  • Psihoterapia cognitiv-comportamentală (K Halmi 1985, Garner & Bemis 1985).
  • Terapia de familie.
  • Intervenţiile în grup.
  • Tratamentul prin medicație


BIBLIOGRAFIE

Reclame

5 gânduri despre „Articole”

  1. LOREDANA LITA a spus:

    Imi place titlul articolului.
    Ma bucur sa regasesc termenii de vulnerabilitate biologica si psihologica.Sunt de ajutor pasii din programul lui Paul GIlbert.

  2. Bernard Bryant a spus:

    Imi place titlul articolului.Ma bucur sa regasesc termenii de vulnerabilitate biologica si psihologica.Sunt de ajutor pasii din programul lui Paul GIlbert.

  3. barta domnicamaria a spus:

    super faine articole

Lasă un răspuns

Completează mai jos detaliile tale sau dă clic pe un icon pentru a te autentifica:

Logo WordPress.com

Comentezi folosind contul tău WordPress.com. Dezautentificare /  Schimbă )

Fotografie Google

Comentezi folosind contul tău Google. Dezautentificare /  Schimbă )

Poză Twitter

Comentezi folosind contul tău Twitter. Dezautentificare /  Schimbă )

Fotografie Facebook

Comentezi folosind contul tău Facebook. Dezautentificare /  Schimbă )

Conectare la %s